作者：陳衛平 北京市海淀醫院

結核性胸膜炎是由結核菌及其代謝產物進入高度過敏狀態的機體胸膜腔而引起的胸膜炎癥。是最為常見的胸膜炎。

結核性胸膜炎的病原是結核分枝桿菌（簡稱結核菌），它的發生與兩個重要因素有關，即結核菌及其代謝產物對胸膜的刺激和機體敏感性增強。當機體處于高度變態反應時，結核菌及代謝產物侵入胸膜，則引起滲出性胸膜炎，當機體對結核菌過敏反應較低，則只形成局限性干性胸膜炎。少數病人由干性胸膜炎進展為滲出性胸膜炎。

一、臨床表現：結核性胸膜炎包括干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結核性膿胸，其臨床表現各異。

㈠干性胸膜炎

主要癥狀為胸痛，為劇烈針刺樣痛，深呼吸及咳嗽時更甚，多發生腋側下胸部。少數病人有輕中度發熱、干咳及其他結核毒性癥狀。體征為患側呼吸運動受限，呼吸音減低和聞及胸膜摩擦音。

㈡滲出性胸膜炎

臨床癥狀因發病部位、積液量不等，有較大差異。常急性起病，亦可緩發。 

⒈結核中毒癥狀： 80%患者有發熱，多為中度熱，常伴有乏力、納差、盜汗等癥狀。 

⒉胸痛：與病程的發展階段及部位有很大關系，常見于疾病初期及病程后期、呈針刺樣或隱痛。

⒊咳嗽：多數為陣發性刺激性干咳。

⒋大量積液可出現氣急、呼吸困難。

積液體征隨胸液多寡而異，胸液量較多時，患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱、叩診濁音，聽診呼吸音降低或消失。大量胸腔積液氣管移向健側。

㈢結核性膿胸：一般起病緩慢，癥狀輕微，多數有結核中毒癥狀。胸膜下空洞突然破裂，嚴重感染胸膜，起病急劇，全身中毒癥狀明顯，可出現高熱、劇烈胸痛、呼吸困難。若伴有支氣管胸膜瘺，可有劇烈刺激性咳嗽，常由于繼發細菌感染加重病情。體征大致與滲出性胸膜炎相似。慢性者胸廓塌陷，肋間隙變窄，呼吸音減低，縱隔移向患側，常伴有杵狀指（趾）。 

二、實驗室檢查及特殊檢查：⒈胸部X線：對各種類型的胸膜炎具有重要的診斷價值。其X線表現可有如下特點：

⑴干性胸膜炎X線常無特殊陽性發現。

⑵少量積液滲，滲出量達300ml以上時，可見肋膈角變鈍。 ⑶中等量積液，呈外高內低凹面向上弧形密度增高陰影。

⑷大量積液時呈大片均勻致密陰影，縱膈移向健側。

⑸葉間積液呈梭形陰影，其位置與葉間裂位置相符。包裹性積液呈靠胸壁的扁丘狀陰影。肺底積液，側臥于患側行橫照，積液與側胸壁顯示一清晰帶狀陰影。

⒉CT檢查   對少量胸腔積液及特殊部位（包括葉間、肺底、縱膈）包裹性積液均可做出明確診斷。對胸膜粘連增厚及其程度，以及其他胸膜病變的檢出均有很高的價值。

⒊實驗室檢查

胸腔積液檢查對診斷與鑒別診斷十分重要。

⑴常規檢查  胸水為滲出液，一般為草黃色，透明或微濁。少數亦可呈黃色、深褐色乃至血性，放置后可形成膠凍樣凝塊。比重1.018以上，pH在7.0-7.3之間，粘蛋白試驗呈陽性反應，蛋白定量>30g/L，細胞數(0.5-2)×109／L，早期以中性粒細胞為主，以后漸轉為以淋巴細胞為主。

⑵酶學檢查  對鑒別診斷有一定價值

①腺苷脫氨酶（ADA）>45u/L，胸液與血清ADA比值>1，ADA明顯高于癌性胸水。 

②溶菌酶（LZM）>80μg／ml，胸液與血清LZM比值>1，多為結核性。

③乳酸脫氮酶（LDH）>200u/L，高于漏出液，低于癌性胸水。 

⑶胸液細菌學檢查  胸水涂片及集菌法查結核菌陽性率不高。胸水培養陽性率一般為8%～20%，采用胸膜活檢組織涂片或培養結核菌可明顯提高陽性率。

胸液結核菌聚合酶鏈反應（PCR）＋探針檢查。PCR是選用一對特定的寡核苷酸引物介導的結核菌某特定核酸序列的DNA體外擴增技術。它可以在短時間使特定的核酸序列拷貝數增加數百萬倍，在此基礎上進行探針雜交，提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結果顯示痰液PCR＋探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養的陽性率，且省時快速，成為結核病原學診斷重要參考。 

⒋超聲檢查   超聲探測胸腔積液比較靈敏，可測出肋膈角少量積液。B型超聲可觀察胸壁、胸膜、提示胸膜有否增厚、檢查被胸水掩蓋的腫物。它還可準確定位，特別是少量積液或包裹性積液可提示穿刺部位、深度、范圍，引導胸腔穿刺抽液。在其引導下還可作胸膜及胸膜下腫物活檢，提高成功率。

⒌胸膜活檢   對結核性胸膜炎診斷與鑒別診斷具有重要意義。胸膜針（國內多采用改良的Cope針）活檢陽性率可達80%以上，操作簡便，創傷性少，臨床應用廣。胸腔鏡檢查可直接窺視病變的部位，并可在多個部位活檢，陽性率可高達93%，用于常規檢查未能確診者。

⒍結核菌素皮膚試驗   結核性胸膜炎多呈陽性反應，強陽性提示機體處于超過敏狀態，有助于診斷。血清或胸液抗結核抗體（TB-Ab）陽性。由于特異性欠強，敏感性較低，尚需進一步研究。

四、診斷與鑒別診斷：根據病史、體征、X線、超聲檢查和胸液檢查，多數病例可做出診斷。胸膜活檢和細菌學檢查具有確診價值。尤其胸膜針活檢陽性率高，在結核性胸膜炎診斷中具有重要意義。滲出性胸膜炎的鑒別診斷，首先要確定是否有胸膜腔積液，其次是胸腔積液性質，在確定為滲出性積液之后，要進一步分析病因。滲出性胸膜炎中，結核性胸膜炎占首位，癌性胸膜炎次之，其他疾病引起的滲出性胸膜炎僅占少數。臨床鑒別診斷中最重要是與癌性胸水相鑒別，其次是細菌性胸膜炎。

⒈癌性胸膜炎  起病多緩慢，常無發熱，多有持續性胸痛，50%以上的病人可發現原發腫瘤或轉移瘤。積液血性多見，常由淺至深，且增長迅速。ADA<40u/L,LZM<65μg ldh="">500u/L。CEA胸水／血清比>1，多提示癌性胸水。胸膜活檢陽性及胸液找見癌細胞可確診。

⒉細菌性胸膜炎  急性起病，有肺炎的臨床經過，胸液多發生在肺炎同側，胸液WBC>5×109／L，中性粒細胞占優勢，胸液涂片或培養有致病菌生長，可確診。

五、治療：結核性胸膜炎患者機體多處于高度敏感狀態，常有其他潛在的或可見的結核病變存在，應積極治療，以達到迅速控制病情發展，減少后遺癥和降低日后肺內或肺外結核的發生。治療原則為合理有效的化療，及早胸穿抽液，適當應用糖皮質激素。

㈠抗結核藥物治療

結核性胸膜炎的抗結核化療原則、方案與活動性肺結核治療相同。當前推薦以異菸肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）.乙胺丁醇（E）為主的6個月短程化療方案，具有療程短、療效高、藥物不良反應少，便于督導等優點。應用2S(E)HRZ/4HR；2S(E)HRZ/4H3R3方案，絕大部分均能取得滿意療效，少數療效欠佳或由血行播散所致的胸膜炎，可適當延長療程。常用劑量為H 0.3g/d、R 0.45～0.6 g/d、E 0.75～1 g/d,利福平為空腹頓服，Z 1.5 g/d，可分次服，鏈霉素(S)0.75 g/d肌注。

㈡胸腔穿刺抽液

及早胸腔穿刺抽液是結核性胸膜炎的重要治療措施。它不但有助于診斷，且可解除肺及心血管壓迫，使肺復張，改善呼吸，減輕毒性癥狀。更重要的是防止纖維蛋白沉著和胸膜增厚，免使肺功能受損。本病經確診，應在加強化療的同時，積極抽出胸腔積液。少量積液一般不需抽液，或只做診斷性穿刺。中等量以上積液應及早抽液，原則上每周2－3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不宜超過1000ml，過多、多快抽液使胸腔壓力驟降，可發生肺水腫及循環障礙。胸穿抽液偶爾并發“胸膜反應”或胸腔內出血、氣胸、空氣栓塞等，應及時處理，注意防止。

㈢糖皮質激素治療

糖皮質激素可降低機體的變態反應和炎癥反應，使毒性癥狀迅速減輕，促進胸液吸收，防止胸膜粘連增厚。在有效的抗結核化療基礎上，并用激素可獲得滿意效果。急性結核性滲出性胸膜炎毒性癥狀嚴重，胸腔積液較多，在化療、抽液的同時可早期加用糖皮質激素。通常潑尼松30～40mg/d，分服或頓服。待體溫正常，全身毒性癥狀消退、胸液吸收或明顯減少時，即應逐漸減量至停用，一般療程為4－6周，在激素減量過程中應注意胸腔積液反跳現象。激素有抑制免疫功能，有使結核病變發生擴散可能，因此應用激素同時，必須給予強有力的抗結核藥物治療。對胸膜炎轉為慢性者，不宜使用激素治療。單純性結核性膿胸應加強全身抗結核治療，反復胸腔抽液、沖洗膿腔、局部注入抗結核藥物。并發細菌感染，須及時加用抗菌藥物作全身和局部治療。上述處理不能控制者，應行胸腔閉式引流排膿。

㈣手術治療

包裹性胸膜炎內科治療胸水長期不吸收或轉為膿胸，宜行手術治療。結核性膿胸經內科積極治療經久不愈者或合并支氣管胸膜瘺，應考慮外科手術治療。外科治療方法與慢性膿胸相同。