晚期腫瘤患者的很多癥狀其實是可以通過積極的處理以緩解，讓患者減輕痛苦非常重要。這是常識，但有時有些醫(yī)生對晚期腫瘤患者出現(xiàn)的種種癥狀視若無睹，認為不需要處理，就讓患者就這么忍著，我覺得這是非常不合適的，今天主要講下晚期腫瘤患者合并惡性腹水的情況，惡性腹水到底要不要抽？

PART  01

腹水有很多原因，良性的常見是肝硬化腹水。我們說的惡性腹水就是指的晚期腫瘤轉(zhuǎn)移到腹膜，引起腹腔內(nèi)積液越來越多，腹部膨隆明顯，如下圖所示。

少到中量的腹水可能沒有什么癥狀，大量的腹水可以引起患者顯著的痛苦，腹脹非常明顯，臨床上需要積極干預(yù)，留置引流管進行引流就可以（見下圖），操作簡便安全。同樣，我們還可以通過引流管注入不同的藥物殺傷腫瘤細胞，讓腹水生長減緩甚至消失。

但是，我碰到不止一位患者，比如胃癌、腸癌合并惡性腹水的患者，到了嚴重的階段，腹脹非常明顯，睡覺都睡不著，肚子緊繃地甚至合并呼吸困難。主管醫(yī)生竟然說不用抽取腹水，告訴患者：晚期腫瘤的腹水越抽越漲，一旦抽取腹水，丟失了蛋白和營養(yǎng)，會死的更快。嚇得患者和家屬不敢抽，只能忍受痛苦，甚至直到死亡。還有更過分的，不光不抽腹水，每天輸注一堆沒什么意義的中藥西藥，腹水增長更快，患者的痛苦絲毫不見緩解。

晚期腫瘤的惡性腹水要分兩種情況：

第一種情況：確實晚期腫瘤的惡性腹水可能越抽越漲，所以在少到中量腹水，患者沒有癥狀的時候，可以考慮不進行穿刺置管引流腹水。當然，穿刺引流也沒有問題，我們可以給患者進行腹腔灌注藥物以殺傷腹膜的腫瘤細胞，同時靜脈補充白蛋白等成分，這樣腹水就不會越抽越漲。也就是說，少到中量無癥狀時，抽不抽腹水都可以。第二種情況：當大量腹水引起顯著的癥狀時，無論基于醫(yī)療的哪一項處理原則，都必須抽取腹水，因為腹水抽取后的益處遠遠高于害處。不僅僅是緩解患者痛苦，大量的腹水壓迫腹腔臟器，壓迫胃腸道導(dǎo)致患者不能進食，壓迫腎臟可能導(dǎo)致腎功能損傷。如果繼續(xù)加重，大量腹水還可以導(dǎo)致嚴重呼吸困難，一方面是腹腔壓力過大壓迫膈肌，另一方面可以通過膈肌變薄的孔道進入胸腔，引起胸水壓迫肺，這甚至可以導(dǎo)致患者直接死亡。這些嚴重過后果僅僅只要抽取或引流腹腔積液就可以避免。

即使抽腹水存在輕度不利的因素，出現(xiàn)白蛋白和營養(yǎng)物質(zhì)丟失，這都可以靜脈補充，并且還可以考慮進行腹腔治療減緩腹水形成。這樣的處理可以明顯的緩解患者的痛苦，延長患者的生命。

所以，我確實不知道在病人的情況屬于必須抽腹水的情況，那些拒絕抽腹水的醫(yī)生是怎么考慮的。確實，晚期患者大部分都會死亡。但在整個過程，我們有責任盡可能緩解患者的各種痛苦和焦慮，而很多情況下，患者的痛苦確實可以得到明顯減輕，這對患者和家屬都是莫大的安慰，這也是醫(yī)生存在的意義。每一個負責任的醫(yī)生，難道不是致力于緩解患者的痛苦嗎？當然，絕大部分醫(yī)生都還是認真負責的，不會像我說這些醫(yī)生那樣。

PART  02

以上內(nèi)容在知乎和微博發(fā)布之后，很多同行留言或私信進行了反駁和辯解，所以，針對這些情況我再多說幾句。

首先，對一位較典型和有代表性的同行的想法（如下圖）進行分析和解釋。

這位醫(yī)生的話聽起來很有道理，我一一進行分析并解釋：

1.不是所有的人補得起白蛋白，即使是報銷。我的觀點：通常來說，只有部分的惡性腹水患者白蛋白會下降，一般30g/L以上的白蛋白不需要補充，積極飲食即可，在30g/L以下的腹水患者建議補充，可以報銷，60g的白蛋白報銷前大概2000多元，報銷后可能300-800元。我想大多數(shù)患者能住的起醫(yī)院，這幾百元的白蛋白可以報銷，可以改善患者精神和體力狀態(tài)，應(yīng)該是能負擔的起，而且我也相信家人是愿意花這些錢來減輕患者的痛苦的。

2.很多科室可能不能供應(yīng)白蛋白我的觀點：確實，這是有可能的，但這種情況較為少見。我們想想這種情況發(fā)生的比例很低，在極端的情況，頂多是放腹水后不補充白蛋白。一方面出現(xiàn)低白蛋白血癥經(jīng)常不是很嚴重，另一方面，醫(yī)生可以通過腹腔治療減少腹水形成，白蛋白可以慢慢恢復(fù)。無論哪種，總比腹脹到死亡要好的多。

3.大量放腹水，可能引起不可糾正的電解質(zhì)紊亂，肝性腦病和肝腎綜合征等。我的觀點：我從一開始說的就是惡性腹水，留言里說的這些都是來自于肝硬化或者嚴重肝病晚期出現(xiàn)的肝腹水，完全不是一碼事。惡性腹水的引流一般不會出現(xiàn)肝性腦病和肝腎綜合征。反而引流后減少了腹水對腎臟血管的壓迫，對于腎臟還有保護作用。

4.頑固性腹水放腹水只是暫時緩解。我的觀點：可能這位醫(yī)生又以為惡性腹水和肝腹水一樣。實際上，惡性腹水不會這么快，當然，如果醫(yī)生每次給患者只放800-1000ml腹水，靜脈再輸進去個2000ml，那很顯然會漲的很快。

5.腹腔置管會引起很麻煩的腹腔感染和漏水，是個不簡單的操作。我的觀點：腹腔穿刺置管引流是個最基本和簡單的操作，和外科手術(shù)的復(fù)雜程度根本不能比，外科醫(yī)生比你復(fù)雜幾十倍和時間更長的手術(shù)都沒有感染，你做個置管引流就這么擔心出現(xiàn)感染，是不是擔心的有點多或者對自己操作太不自信了？至于穿刺局部漏水和滲液，腹腔穿刺用以避免滲液的Z字進針法屬于基本操作，即使操作不好，多引流腹腔積液，腹腔內(nèi)壓力小了，就基本很少滲液了。

此外，肝腹水因為擔心電解質(zhì)紊亂和肝性腦病的并發(fā)癥，每次引流腹水不超過3000ml，但是惡性腹水沒有限制，只需要注意血壓和心率，別出現(xiàn)休克就行，引流腹水可以慢一些，引流后必要時幫上腹帶，很安全。

確實，也可能會有部分醫(yī)生因為認識不夠，晚期腫瘤惡性腹水的處理會變得相當麻煩和棘手，當我們學(xué)習(xí)了怎么處理之后，晚期腹水仍有些麻煩，但實際會變得簡單的多，再學(xué)一些如何用藥物控制腹水的知識，而不是直接放棄，對患者和家屬來說，真的是非常重要。

PART  03

此外，還有很多醫(yī)生同行在強辯，抽腹水多么不容易，輸白蛋白有多么困難。怎么給需要抽腹水的患者進行腹腔引流緩解癥狀有這么難？醫(yī)生工作繁忙且辛苦，而且病人情況各異，亦有復(fù)雜的，這些我都知道，我并無針對任何同行的意思，而是希望作為醫(yī)者應(yīng)該多從患者角度出發(fā)做點事。

對于晚期惡性腫瘤腹水患者，抽腹水、腹腔治療、少輸液、積極口服營養(yǎng)支持，真的不難。如下圖所示，80歲的腫瘤患者，因腹水導(dǎo)致癥狀較重，有的三甲醫(yī)院坐視不理，換一個醫(yī)院積極處理后就能明顯好轉(zhuǎn)，對不對? 當然，前一個三甲醫(yī)院的醫(yī)生估計會和患者家屬說：惡性腹水越抽越漲，操作存在很多風險，抽腹水還會出現(xiàn)低白蛋白血癥和營養(yǎng)差，所以不要抽。結(jié)果呢，這本來就是一個最常規(guī)的簡單操作。

更何況，大多數(shù)惡性腫瘤患者其實即使抽取腹水或者胸水，也不需要輸白蛋白。需要短暫補充的比例估計不超過30%，更需要的積極的對因治療和營養(yǎng)支持。比如下列這位胃癌合并惡性腹水的患者，就從不需要輸注白蛋白。

這應(yīng)該是2017年的事情，我對他記憶比較深刻，因為他和我太像了，一樣的年齡，一樣的工薪階層（他是學(xué)校老師），一樣的一兒一女，一樣都是不錯的好人。本該幸福美滿的生活，但卻罹患晚期胃癌合并腹膜轉(zhuǎn)移，已經(jīng)化療了1年多時間，能用的藥物包括腹腔治療藥物已經(jīng)幾乎用盡。腹腔的化療都是初始有效，后續(xù)逐漸失敗，最后只有貝伐珠單抗的腹腔灌注有一定效果，但是因為自費，而且比較貴，到后來難以承擔。他并沒有選擇一直去借錢看病，后來就不治了，只是定期抽腹水緩解癥狀。我曾想法試圖尋找免費或低價的藥品，只是很可惜，沒能成功。我記得他最后倒是淡然的樣子，只是說能夠不腹脹就已經(jīng)很知足，還感嘆地說了句：活著真好，可惜我不行了。

上面說的年輕患者的事聽起來很悲傷很殘酷，可是人生就是這樣，有時候會遭遇各種不幸，甚至是非常大的不幸。每個人都有自己的命運，只能在有限的時間做自己想做的事情，同時也享受生活，放松心情，讓每一天過得愉快一些。也有很多人抱怨自己一生向善為什么會罹患癌癥，但是否好人和患不患癌毫無關(guān)系，有的時候就是命中注定。這個世界還有3歲的乳腺癌患者和9歲的肺癌患者，他們也沒有做錯任何事情，這一切都只是個人的命運罷了。

既然患重病的事已經(jīng)發(fā)生，就不要胡思亂想，好好治療，把握當下時光，才是最重要的事。健康的人更應(yīng)該好好活著，熱愛生活，珍惜寶貴的時光。

我更希望越來越多的醫(yī)生多一些憐憫之心。憐憫之心會給你動力，去學(xué)習(xí)進步和為患者尋找更好的治療方式。

來源：張煜醫(yī)生，轉(zhuǎn)發(fā)是為了更好的傳播和公益宣傳，版權(quán)歸作者所有，侵權(quán)刪