作者：王雪峰 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的一種世界性疾病。發(fā)展中國家發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計，全世界無癥狀乙肝病毒攜帶者(HBsAg攜帶者)超過2.8億,我國約占9300萬。多數(shù)無癥狀，其中1/3出現(xiàn)肝損害的臨床表現(xiàn)。目前我國有乙肝患者3000萬。乙肝的特點為起病較緩，以亞臨床型及慢性型較常見。無黃疸型HBsAg持續(xù)陽性者易慢性化。本病主要通過血液、母嬰和性接觸進行傳播。乙肝疫苗的應(yīng)用是預(yù)防和控制乙型肝炎的根本措施。

根據(jù)臨床特點，參考流行病學(xué)資料，排除其他相關(guān)疾病，確定診斷依靠病原血清學(xué)檢查。對臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)進行肝穿刺病理檢查。

　　一.病原學(xué)診斷

　　因無癥狀HBsAg攜帶者較多，這些人再感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒或其他肝炎時，由于HBsAg陽性易誤診為急性乙型肝炎，所以確定診斷時應(yīng)慎重。

　　二.急性乙型肝炎的診斷依據(jù)

　　①HBsAg陽性；②HBeAg陽性；③抗-HBcIgM陽性，高滴度（≥1：1000）；④HBV-DNA陽性。

　　HBV感染的特點為臨床表現(xiàn)多樣化，潛伏期較長（約45～160日，平均60～90日）。

　　1.急性乙型肝炎 起病較甲型肝炎緩慢。

　　（1）黃疸型 臨床可分為黃疸前期、黃疸期與恢復(fù)期，整個病程2～4個月。多數(shù)在黃疸前期具有胃腸道癥狀，如厭油、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、乏力等，部分患者有低熱或伴血清病樣癥狀，如關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、皮疹等，較甲型肝炎常見。其病程進展和轉(zhuǎn)歸與甲型肝炎相似，但少數(shù)患者遷延不愈轉(zhuǎn)為慢性肝炎。

　　（2）無黃疸型 臨床癥狀輕或無癥狀，大多數(shù)在查體或檢查其他病時發(fā)現(xiàn)，有單項ALT升高，易轉(zhuǎn)為慢性。

　　2.淤膽型

　　與甲型肝炎相同。表現(xiàn)為較長期的肝內(nèi)梗阻性黃疸，而胃腸道癥狀較輕，肝臟腫大、肝內(nèi)梗阻性黃疸的檢查結(jié)果，持續(xù)數(shù)月。

　　3.慢性乙型肝炎 病程超過6個月。

　　（1）慢性遷延性肝炎（慢遷肝）臨床癥狀輕，無黃疸或輕度黃疸、肝臟輕度腫大，脾臟一般觸不到。肝功能損害輕，多項式表現(xiàn)為單項ALT波動、麝濁及血漿蛋白無明顯異常，一般無肝外表現(xiàn)。

　　（2）慢性活動性肝炎（慢活肝）臨床癥狀較重、持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)，體征明顯，如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌，可有不同程度的黃疸。肝臟腫大、質(zhì)地中等硬，多數(shù)脾腫大。肝功能損害顯著，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，麝濁明顯異常，血漿球蛋白升高，A/G比例降低或倒置。部分患者有肝外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、腎炎、干燥綜合征及結(jié)節(jié)性動脈炎等。自身抗體檢測如抗核抗體、抗平滑肌抗體及抗線粒體抗體可陽性。也可見到無黃疸者及非典型者，雖然病史較短，癥狀輕，但具有慢性肝病體征及肝功能損害；或似慢性遷延性肝炎，但經(jīng)肝組織病理檢查證實為慢性活動性肝炎。

　　近年隨著HBV-DNA前C基因突變的研究進展，現(xiàn)有的學(xué)者主張按HBeAg及抗-HBe情況將慢性乙型肝炎分為兩種：①HBeAg陽性慢性肝炎（典型慢性乙型肝炎）由HBV野型株感染所致，其病程經(jīng)過中有HBeAg陽性和抗-HBe陽性兩個階段。符合既往的看法，HBeAg陽性代表體內(nèi)HBV復(fù)制活躍，血清中HBV-DNA陽性，肝功能損害且有肝組織的病理變化。當(dāng)HBeAg轉(zhuǎn)陰，抗-HBe轉(zhuǎn)陽，代表HBV復(fù)制減弱或停止，血清中HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，肝功能恢復(fù)正常，肝組織病變改善。②抗-HBe陽性慢性肝炎（非典型慢性乙型肝炎）認為由HBV前C基因突變株感染所致。其血清中HBeAg陰性、抗-HBe陽性，體內(nèi)HBV-DNA仍進行復(fù)制，肝臟顯示進展的嚴(yán)重病變，易發(fā)展為重型肝炎、肝硬化及肝細胞癌。

　　4.重型乙型肝炎

　　（1）急性重型肝炎（暴發(fā)性肝炎）起病似急性黃疸型肝炎，但有高度乏力顯著消化道癥狀，如嚴(yán)重食欲不振，頻繁惡心、嘔吐、腹脹，于發(fā)病后10日內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病。多數(shù)于病后

　　3～5日首先出現(xiàn)興奮、欣快、多語、性格行為反常，白天嗜睡夜間不眠，日夜倒錯，視物不清，步履不穩(wěn)等。定向力及計算力出現(xiàn)障礙，進一步發(fā)展為興奮、狂躁尖聲喊叫，病情嚴(yán)重者可表現(xiàn)為腦水腫而致顱壓增高癥，如血壓增高，球結(jié)膜水腫，甚至兩側(cè)瞳孔不等大，出現(xiàn)腦疝，因此預(yù)防和積極治療腦水腫，防止腦疝，對搶救患者有重要意義。黃疸出現(xiàn)后迅速加深，肝濁音區(qū)縮小及明顯出血傾向。一般無腹水或晚期出現(xiàn)，常于3內(nèi)死于腦疝、出血等并發(fā)癥。

　　（2）亞急性重型肝炎 起病與一般急性黃疸型肝炎相同，于發(fā)病后10日以后病情加重，表現(xiàn)為高度乏力、腹脹、不思飲食、黃疸逐日加深，明顯出血傾向為特點。至后期出現(xiàn)肝腎綜合征和肝性腦病。病程為數(shù)周至數(shù)月。本型易發(fā)展為壞死后性肝硬化。也可有起病后以肝性腦病為首發(fā)癥狀，只是病史超過期10日，其他均似急性重型肝炎。

　　（4）無癥狀HBsAg攜帶者 大多數(shù)無癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，肝功能正常或部分有單項ALT升高。體征較少。

老年病毒性肝炎的臨床特點為起病較緩慢，自覺癥狀輕與病情嚴(yán)重程度不一致。恢復(fù)慢，易慢性化，以重型肝炎及慢活肝發(fā)病率較高，其中以亞急性及慢性重型肝炎較多見。

乙肝患者確切的說法是乙肝病毒攜帶者并且正在發(fā)病，表現(xiàn)出肝臟在受損狀態(tài)，僅僅是乙肝病毒攜帶者不能稱為乙肝患者。絕大多數(shù)乙肝患者在肝功能穩(wěn)定、病毒不復(fù)制的情況下可以結(jié)婚、生育，對方應(yīng)該注射乙肝疫苗并產(chǎn)生保護性抗體，女性乙肝患者尤其要注意預(yù)防母嬰傳播。對于癥狀嚴(yán)重、肝功能明顯異常的慢性患者，暫不宜結(jié)婚，應(yīng)積極治療，待病情穩(wěn)定后再結(jié)婚。

應(yīng)采取以疫苗接和中肯主切斷傳播途徑為重點的綜合性措施。

　　一.乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)的應(yīng)用

　　在目前HBsAg攜帶者廣泛存在，傳染源管理十分困難的情況下，控制和預(yù)防乙型肝炎，關(guān)鍵性措施是用乙肝疫苗預(yù)防。我國已將乙肝疫苗接種納入計劃免疫，此外下列人群亦為乙肝疫苗接種的適應(yīng)證：①HBsAg陽性，特別是HBeAg同時陽性母親所生的新生兒;②乙肝高發(fā)區(qū)3歲以下幼兒;③醫(yī)務(wù)人員，接觸血液的人員;④多次接受輸血及血制品的患者;⑤HBsAg陽性者家庭成員，尤其是配偶，凡是患有急性或慢性疾病或?qū)Ω栺R林和抑菌劑硫柳汞過敏者禁用。

　　1.接種乙肝疫苗因人而異 我國應(yīng)用的免疫劑量和程序;①HBsAg陽性孕婦的新生兒用30μg免疫3針;②HBsAg陰性孕婦的新生兒第1針為30μg，第2、3針各為10μg;③高危人群，如腎透析患者和其他職業(yè)性與乙肝密切接觸者用20μg免疫3針;④其他一般易感人群(包括兒童、成人)10μg免疫3針。以上均按0、1、6月免疫程序，但新生兒第1針應(yīng)在出生后24小時內(nèi)接種，免疫效果更好。也有用0、1、2月免疫程序者。

　　目前多主張對高危人群(尤其HBsAg陽性，同時HBcAg陽性孕婦的新生兒;意外受HBV感染，如被HBsAg陽性血液污染的針頭刺傷或被HBsAg陽性血液濺入眼結(jié)膜或口腔粘膜或輸入HBsAg陽性血液、手術(shù)刀損傷皮膚等)，一般應(yīng)立即(24小時之內(nèi))肌肉注射乙肝免疫球蛋白。如HBIG每毫升含抗-HBs200IU以上者可注射0.5～0.7ml/kg。目前國內(nèi)生產(chǎn)的HBIG，其抗-HBs含量為每毫升60～160IU(多數(shù)100IU)，因此用量為0.075～0.2ml/kg(依含量不同而定)。劑量以能使體內(nèi)抗-HBs達100mIU/ml以上為度(有保護作用)。注射HBIG后，要接種乙肝疫苗3針，第1針30μg，第2、3針各10μg，按0、1、6月程序接種。乙肝疫苗注射部位以上臂三角肌肌肉注射為宜。乙肝疫苗副作用很輕，多為局部疼痛，偶有紅腫或硬結(jié)，可有發(fā)熱、疲乏者。>38℃者1.8%，罕見引起格林-巴利綜合征(0.5/10萬)。關(guān)于加強注射問題，意見不一致。由于接種3針后抗體可維持3～5年，若測定抗-HBs≤10mIU/ml，加強1次(10或20μg)，遇有下列情況應(yīng)予加強免疫：如高危人群，包括醫(yī)務(wù)人員，特別是血透析工作者;經(jīng)常接受血制品者;配偶中一方為HBcAg陽性者，包括已注射過疫苗的另一方。

　　2.乙肝疫苗可與其他疫苗如百白破、卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗等任何一種計劃免疫制品聯(lián)合免疫，未見明顯互相干擾作用。

　　接種乙肝疫苗后，有5%～15%接種者無應(yīng)答，不產(chǎn)生抗-HBs。是當(dāng)前研究的一個熱點。免疫無應(yīng)答主要是于HBsAg孕婦的新生兒中。孕婦血清HBV-DNA含量高，是導(dǎo)致免疫失敗的主因。也有認為無應(yīng)答者已有HBV的感染。是否與HBV突變株有關(guān)，有待研究。

　　二.切斷傳播途徑

重點在于防止通過血液和體液傳播。措施為：①注射器、針頭、針炙針、采血針等應(yīng)高壓蒸氣消毒或煮沸20min;②預(yù)防接種或注射藥物要1人1針1筒，使用1次性注射器;③嚴(yán)格篩選和管理供血員，采用敏感的檢測方法;④嚴(yán)格掌握輸血和血制品指征;⑤食具、洗漱刮面用具專用;⑥接觸患者后用肥皂和流水洗手;⑦HBsAg攜帶者不能從事飲食行業(yè)、食品加工、自來水管理及托幼機構(gòu)工作。

型癥狀

身體乏力，容易疲勞，可伴輕度發(fā)熱、失眠、多夢、食欲不振、惡心、厭油、上腹部不適、腹脹

建議就診科室

傳染科、肝病

最佳就診時間

無特殊，盡快就診

就診時長

初診預(yù)留2天，復(fù)診每次預(yù)留1天

復(fù)診頻率/診療周期

門診治療：每周復(fù)診至逐步拉長復(fù)診周期待乙肝病毒穩(wěn)定后。 嚴(yán)重者需入院治療待乙肝病毒穩(wěn)定后轉(zhuǎn)門診治療。

就診前準(zhǔn)備

建議，就診前一天晚8點起禁食，就診當(dāng)天選擇8:00~9:00時段空腹就診。

常見問診內(nèi)容

1、描述就診原因（從什么時候開始，有什么不舒服？）

2、每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于2500ml），多尿與飲水的關(guān)系如何。

3、不適的感覺是否由明顯的因素引起？

4、有無身體乏力，容易疲勞，可伴輕度發(fā)熱、失眠、多夢、食欲不振、惡心、厭油、上腹部不適、腹脹、等伴隨癥狀？

5、是否到過醫(yī)院就診，做過那些檢查，檢查結(jié)果是什么？

6、治療情況如何？

7、有無藥物過敏史？

重點檢查項目

1，肝功檢查

肝功檢查常用的項目主要包括總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLO）這三項主要反映的是肝臟的合成功能。谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）主要反映的是肝臟細胞受損的狀況。直接膽紅素（DBIL）、總膽紅素（TBil）主要反映的是肝細胞的代謝功能。

2，乙肝五項檢查

乙肝五項檢查是診斷乙肝感染的基本依據(jù)，乙肝表面抗原( )提示感染了乙肝病毒，但不提示病毒復(fù)制及被傳染的可能性；抗-HBS(表面抗體)( )代表著有保護性抗體，對乙肝有免疫能力，接種乙肝疫苗及自然感染痊愈后都可產(chǎn)生抗-HBS(表面抗體)；e抗原( )是乙肝病毒復(fù)制的指標(biāo)，提示有傳染性；HBeAb( )，正常情況下提示乙肝病毒低復(fù)制或不復(fù)制，少數(shù)情形下結(jié)合DNA檢測明確是否存在病毒變異；乙肝核心抗體提示感染過乙肝；抗HBc-IgM( )提示病毒復(fù)制。

3，B超檢查

肝臟影像學(xué)檢查，對慢性肝病、肝硬化、脂肪肝、腹水、肝癌都有一定的提示和診斷作用。

4，DNA檢查

稱為乙肝病毒脫氧核糖核酸。乙肝病毒是一種部分雙鏈DNA病毒，這就是說它的遺傳物質(zhì)是DNA，它載有病毒所有遺傳信息，乙肝病毒靠它才能復(fù)制、增殖、繁衍后代。研究證明，乙肝病毒的裸DNA(沒有蛋白質(zhì)包裹DNA)就有感染性，完成對宿主的侵襲，造成宿主體內(nèi)出現(xiàn)完整的乙肝病毒顆粒。這就是說HBV-DNA相當(dāng)于完整的乙肝病毒顆粒。因而，檢測HBV-DNA是判斷乙肝病毒有無復(fù)制的“金指標(biāo)”。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合實驗室HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷。80%左右HIV感染者感染后6周初篩試驗可檢出抗體，幾乎100%感染者12周后可檢出抗體，只有極少數(shù)患者在感染后3個月內(nèi)或6個月后才檢出